● 基 情 報 等
無 級
療育 級
男 女
階 アパヺト 階 マンション 階 健康保険 国民健康保険 後期高齢者
※エリベヺソ 無 そ 他
年 日
～ 年 日
居 別居 居 別居
● 医 療 情 報 等 歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入されている場合は 応用ツヺラ④を作成下さい
入院時 入院中 退院時
地域生活期 そ 他
起 上 れる 立 上 れる 寝 り 自立 杖無し 歩行器
介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす
上肢 右上肢 そ 他
下肢 右下肢 新聞等 字 見える 目 前 物 見える
ほとん 見え い 断不能
日常生活に支障 し 大声 ら んと 聞える
ほとん 聞え い 断不能
幻覚ヹ妄想 昼夜逆転 介護へ 抵抗 抑うつヹ不安
暴言ヹ暴力 不潔行 徘徊
自立 見 り
一部介助 全介助
褥 瘡 応用ツヺラ② 作成 留 置 カ テヺ テラ 応用ツヺラ⑩ 作成
皮 膚 疾 患 応用ツヺラ⑱ 作成 自 己 導 尿 応用ツヺラ⑪ 作成
認 知 症 応用ツヺラ③ 作成 腎 瘻 ヹ 尿 管 皮 膚 瘻 応用ツヺラ⑫ 作成
食 事 摂 取 困 難 応用ツヺラ④ 作成 デ リヺ ン 部 位 ：
自 己 腹 膜 灌 流 装 置 応用ツヺラ⑤ 作成 人 工 呼 吸 器 応用ツヺラ⑬ 作成
透 析 液 供 給 装 置 気 管 カ ニ ュ ヺ リ 応用ツヺラ⑭ 作成
酸 素 療 法 応用ツヺラ⑥ 作成 人 工 肛 門 ヹ 人 工 膀 胱 応用ツヺラ⑮ 作成
吸 引 器 感 染 症 応用ツヺラ⑯ 作成
輸 液 ホ ン プ ヨ ハ ビ ヨ テヺ シ ョ ン ヨハビヨテヺションサマヨヺ 作成
中 心 静 脈 栄 養 応用ツヺラ⑦ 作成 癌 期 疼 痛 管 理 応用ツヺラ⑰ 作成 在 宅 自 己 注 射イ ン ス ヨ ン 応用ツヺラ⑧ 作成 そ 他 応用ツヺラ⑱ 作成 経 管 栄 養 応用ツヺラ⑨ 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問ヨハ
通所サヺビス ショヺトステイ 住宅改修 福祉用具
認知症症状[無]以外は応用ツヺラ③を 食形態ヹ動作ヹ口腔ケア 項目 [普通ヹ自立]以外を選択し 場合は応用ツヺラ④を作成下さい 服薬管理[自立]以外は応用ツヺラ⑱を作成下さい
サ マヨ ヺ 記 入 者
応 用 ツ ヺ ラ 以 外 書 式 を 添 付 す る 場 合 は 応 用 ツ ヺ ラ ① を 必 作 成 下 さ い 函館○○病院
服 薬 管 理
常時 全介助
全介助 全介助
エ マ ツ 使 用
昭 和 16年 1月 16日
生
函館
ハコゾテ
太郎
ソルウ
成 成
続 柄 電 話
ポキサヺ 全介助 全介助 全介助
日
要アセスミント 常時 無
そ 他
身障 精神 特定疾患
受 診 状 況 等 障 害 高 齢 者 日 常 生 活 自
立 度 寝 り 度
成
そ 他
認 知 症 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度 施 設 名 称
生 活 保 護
無 障 害 等
認 定 氏 名
フ ヨ オ ト
生 年 ヹ 性 別 等
歳 満 担 当 者 名
76
移 動
キ ヺ パ ヺ ソ ン 続 柄
年 現 住 所
居 住
主 病 名 主 介 護 者
電 話
緊 急 連 絡 先
居 家 族 無 配偶者 子 子 配偶者
担 当 医
健 康 状 態
特 記 要 介 護 度
認 定 効 期 間
就 労 状 況 兄弟姉妹
医 療 機 関 等 名 称 診 療 科 名 等
無
特記☑ 付く場合は応用ツヺラ⑱を作成して下さい
● 身 体 ヹ 生 活 機 能 等
麻 痺 状 況 無 軽度 中度 重度
視 力 眼 鏡
聴 力
麻 痺 部 位
無 評 価 日
起 居 動 作
失 語 症
可 無 不明
補 聴 器
認 知 症 症 状 無 記憶障害
意 思 伝 達
無 食
事 摂 取
食 形 態 普通 刻み 嚥下障害食 水 分 ト ル ポ
食 事 ヹ 水 分 制 限
無
義 歯 使 用
食 動 作 自立 見 り 一部介助
夜間 Ｐ ト イ リ使 用
口 腔
口 腔 ケ ア 自立 見 り 一部介助 無
排 泄
排 尿 介 助 自立 見 り 一部介助 無
排 便 介 助 自立 見 り 一部介助
見 り 一部介助
衣 服 着 脱 自立 見 り 一部介助
様
無
[ ] 場合応用ツヺラ⑱ 作成 [ ] 場合応用ツヺラ⑱ 作成
所属名 特 別 医 療 等
在 宅 介 護 サ ヺ ビ ス 等 介 護 上 ， 特 に 注 意 す べ 等
不可
電話 FAX
御 中
無
介 護 ヹ 看 取 り に 関 す る 人 ヹ 家 族 意 向 等 入 浴 保 清 等
記入者 函館次郎 作成日
ほとん 不可 時々可
そ 他 夜間
自立 戸建
施設
医 療 保 険 種 類
電 話 番 号
☑ 付く項目は右記 応用ツヺラを作成 下さい
はこだて医療 介護連携サマ
基本ツ 他に必要情報として以下を添付致します。 1.氏 名
2.情報提供時に添付する書類 該当するも に☑
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
文書名 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
文書名 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
⑤
函館次郎 記入者
その他
函館○○病院
ツ 管理者 所属 氏名
作成者 所属 函館 太郎
診療情報提供書
フェイスシート
リハビリテーションサマリー
応用ツ 付帯情報管理
看護サマリー
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ① 付帯情報管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
4.褥瘡 位置( )
）＊SIGN-R
Ⓡ
褥瘡経過評価
･）epth 深さ →( ) Granulation 肉芽組織 →( )
･＊xudate(滲出液) →( ) Necrotic tissue 壊死組織 →( )
･Size 大きさ →( ) Pocket ケ ト →( )
･Inflammation/Infection 炎症／感染 →( ) 現在 使用薬剤および投 量
消毒薬 シング材 種類 数
～ 上記薬剤および材料 要 続期間 推定 使用器具 提供数
～ 上記使用器具 要 続期間 推定 褥瘡処置回数 →
褥瘡 位置( )
）＊SIGN-R
Ⓡ
褥瘡経過評価
･）epth 深さ →( ) Granulation 肉芽組織 →( )
･＊xudate(滲出液) →( ) Necrotic tissue 壊死組織 →( )
･Size 大きさ →( ) Pocket ケ ト →( )
･Inflammation/Infection 炎症／感染 →( ) 現在 使用薬剤および投 量
消毒薬 シング材 種類 数
～ 上記薬剤および材料 要 続期間 推定 使用器具 提供数
～ 上記使用器具 要 続期間 推定 褥瘡処置回数 →
5.そ 他(褥瘡 状態変更時 対応方法等)
記入者
応用ツ 褥瘡管理
函館 太郎
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎 作成者 所属
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ② 褥瘡管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.認知症 原因疾患 該当するも に☑ ア ツハイマ 型認知症 脳血管性認知症
ビ 小体型認知症 前頭側頭型認知症
3.認知症 症状 該当するも に☑と下部欄内に詳細記載
記憶障害 幻覚 妄想
昼夜逆転 介護へ 抵抗
抑うつ 不安 暴言 暴力
不潔行為 徘徊
そ 他
4.認知症 治療状況
治療医療機関⇒ ( )
担 当 医 ⇒ ( )
内服薬 状況⇒ 無
場合処方内容⇒
5.そ 他
応用ツ 認知症管理
函館 太郎
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ③ 認知症管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.食事摂取に対して 問題 該当するも に☑ 口 中に関する問題
入 歯が合わ い し歯 口内炎等によ 痛いとこ がある 歯が無い に入 歯を使ってい い 口臭がある
口が渇い 感 し 感 がする 食事摂取に関する問題
最近 せる事がある
最近３ヶ月間に 食事量が減っ
最近３ヶ月間に 食事にかかる時間が長く っ 最近３ヶ月間に 食形態に変化があっ
最近３ヶ月間に ３キロ以上体重 減少があっ 最近１ 間に肺炎にかかっ
食事摂取が困難と るそ 他 問題
咀嚼機能によるも 嚥下機能によるも
認知症症状によるも 不明
食事を摂取し い場合 問題
疾患と 関連性 無
場合 要因( )
内服薬 内容と 関連性 無
場合 要因( )
拒食 意思表示 無
3.現在 食事摂取カロ 及び量
現在 食事提供カロ ( )kcal提供中 現在 食形態
刻 食 軟食 トロ 食 キサ 食
そ 他 ( )
主食
副食
4.そ 他
応用ツ 食事摂取困難管理
函館 太郎
作成者 所属 記入者
ツ 管理者 所属 氏名
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ④ 食事摂取困難管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
4.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用薬剤 投 量 回数
透析液( ) 液量 ( ml)
貯留時間 ( 時間) 交換回数 ( 回)
透析液( ) 液量 ( ml)
貯留時間 ( 時間) 交換回数 ( 回) 6.使用器具 提供数
バ グ交換システム
( メ カ ： 種 類：
ト： )
そ 他 ( )
7.消毒薬 衛生材料
消 毒 液 ( ml) 本)
滅菌 ゼ ( 枚× ﾊ ｸ) 個)
Y字ｶ ﾄｶ ｰｾ ( 枚× ﾊ ｸ)
そ 他 ( )
8.カテ テ 感染 既往 い かに☑
あ し
9.緊急時 対応方法(排液 混濁 カテ テ 出口部 発赤 除水量 不足等)
10.そ 他
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
応用ツ ⑤ 自己腹膜灌流管理
函館 太郎
綿 棒 ( 絆 創 膏 (
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑤ 自己腹膜灌流管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
4.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用機器 該当するも に☑ (提供機関 )
設置型 場合
酸素ボンベ 酸素濃縮装置 液化酸素装置
携帯型 場合
携帯用酸素ボンベ 携帯型液化酸素装置
パ ス キシメ タ ⇒ 無
6.投 方法 該当するも に☑ 1)持続
2)間
( 時間/1日 労作時 睡眠時 他→ )
3)酸素吸入量
安静時⇒ L/分 労作時⇒ L/分 睡眠時⇒ L/分
吸入方法⇒ カニュ マスク
SPO2変化時 指示⇒ ( )
7.緊急時 対応方法(呼吸困難増強時等)
8.そ 他
作成者 所属 記入者
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎
応用ツ ⑥ 酸素療法管理
函館 太郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑥ 酸素療法管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
4.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用薬剤 投 量
6.投 方法 該当するも に☑
1)持続 2)間 ( 時間/1日 他→ )
フ シュ頻度⇒( )
注入速度⇒( ml/時間)
輸液 ンプ 使用 ⇒ 無 ( )
輸液 ンプ貸出機関⇒ ( )
7.挿入部に関して 該当するも に☑
挿入部位⇒ ( )
ト カテ テ
ロ ク方法⇒( )
特記事項⇒ ( )
8.消毒薬 衛生材料
本) 個)
滅菌 ゼ( 枚× パ ク) )
滅菌フィ ム ( 枚) ＮＳシ ンジ ( ml 本) フ ィ ム ( 巻) パ生シ ンジ ( 本)
そ 他 ( )
9.使用器具 交換頻度 提供数
ト) ト)
ュ バ 針 ( ㎜ 本) 本)
ｴｸ ﾃ ﾁ ｰﾌ ( ml 本) ｲ ｪｸ ﾌ ﾗｸ ( 個)
フィ タ ( 個) そ 他 ( )
10.緊急時 対応方法 滴下不良 場合等
11.そ 他
注射器,注射針( 連 結 管 (
作成者 所属 記入者
滅 菌 綿 棒 ( 絆 創 膏 ( 酒 精 綿 (
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎 薬剤名･投 量(
応用ツ ⑦ 中心静脈栄養法管理
函館 太郎
)
輸 液 回 路 (
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑦ 中心静脈栄養法管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
4.経口薬 該当するも に☑ 無
⇒･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
5.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
6.使用薬剤および投 量 投 方法 インス ン名 量
朝( 単位) 昼( 単位)
夕( 単位) 就寝( 単位)
投薬時間 タイ ング( )
そ 他 指示( )
7.使用器具および提供数
注射器⇒ シ ンジ ペン型
針⇒( ペンニ ) ( Ｇ 本/月)
8.自己血糖測定器 ⇒ 無 ( 場合以下記載)
種類( (貸出 ⇒ 無)) 穿刺器具( )
針( 本/月) チ プ( 個/月) そ 他( )
9.消毒薬 衛生材料
カ ト 綿 ( 枚× パ ク) 枚× パ ク )
消 毒 液 ( エタノ 他) ( ml)
そ 他 ( )
10.緊急時 対応方法 明らか 血糖発作時等
11.そ 他
応用ツ ⑧ 糖尿病治療管理
函館 太郎
酒 精 綿 (
作成者 所属 記入者
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑧ 糖尿病治療管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.経口摂取 可 否
4.開始日
5.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
6.使用栄養剤 注入量 (提供機関 ) ( 処方 自費購入)
栄養剤名( ) 1日に必要 カロ ( kcal)
栄 養 量( 朝 ml) ( 昼 ml) ( 夕 ml) 固形化 場合そ 方法～
水 分 量( 朝 ml) ( 昼 ml) ( 夕 ml) 注入 序～
1回 注入時間( 分/回) (ま は ml/時間)
そ 他 注入方法( )
7.使用器具 交換頻度
1)方法 ⇒ 鼻腔 胃瘻 腸瘻 そ 他 ( )
胃瘻チュ ブ ⇒ (種類 太さ Fr)
2)交換頻度⇒( ) 次回交換予定日( )
3)交換医療機関 ⇒( )
8.緊急時 対応方法 滴下不良 場合等
9.挿入部 処置等
10.そ 他
応用ツ ⑨ 経管栄養法管理
函館 太郎
作成者 所属 記入者
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑨ 経管栄養法管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
4.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用器具
交換用キ ト ( ト)
尿道カテ テ 号数 ( ト)
蓄尿袋 ( 個)
固定液 ( )
注射器 ( )
6.消毒薬 衛生材料
本) 個)
消 毒 液 ( ml) )
滅 菌 手 袋 ( 個) 滅菌 ゼ ( 枚) 滅 菌 シ ( 個)
7.カテ テ 交換
交換頻度 ( 週毎)
最終交換日 ( )
次回交換予定日 ( )
8.緊急時 対応方法 尿道カテ テ 閉塞 場合 感染等
9.そ 他
潤 滑 油 (
応用ツ ⑩ 膀胱留置カテ テ 管理
函館 太郎
記入者 滅 菌 綿 棒 ( 絆 創 膏 (
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎 作成者 所属
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑩ 膀胱留置カテヺテラ管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
4.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用器具
ィス カテ テ
(･商品名⇒ ･ Fr ･ 本ま は 箱/日)
ュ ブ カテ テ 再利用型自己導尿用 ト
(･商品名⇒ ･ Fr ･ 本ま は 箱/日)
上記を代用するカテ テ 類
(･商品名⇒ ･ Fr ･ 本ま は 箱/日)
6.消毒薬 衛生材料
潤滑剤⇒ キシロカインゼ ( 本 個/日)
滅菌グ ン ( 本 個/日)
消毒液⇒ ュ ブ カテ テ
(･消毒液名⇒ 本 )
自己導尿用カテ テ を入 容器 中を満 すも
(･消毒液名⇒ 本 )
7.自己導尿回数指示
１日( )回 ( )時間 と 8.自己導尿カテ テ 中を満 す消毒液 交換頻度
(１回/ 日) 9.緊急時 対応方法
10.そ 他
応用ツ ⑪ 自己導尿管理
函館 太郎
作成者 所属 記入者
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑪ 自己導尿管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.造設日
4.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用器具 交換頻度 数量 カテ テ
( )
カテ テ チ プ
( )
集尿装具[パウチ,バ グ等] (提供機関 )
( )
注射器
( )
注射針
( )
滅菌コ プ
( )
6.消毒薬 衛生材料
ml) 枚)
ゼ付絆創膏( 個) )
消 毒 薬 ( )
7.腎瘻 尿管皮膚瘻カテ テ 洗浄方法
⇒ ( )
⇒ ( )
⇒ ( )
8.緊急時 対応方法 カテ テ が抜け つまっ 場合 血尿等
9.そ 他
1)回 数
生理食塩水 ( ゼ (
応用ツ ⑫ 腎瘻 尿管皮膚瘻管理
函館 太郎
テ プ (
2)量 3)手技等
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑫ 腎瘻ヹ尿管皮膚瘻管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
4.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用器具 交換頻度 提供数 (提供機関 )
回/週 回/週 ヶ月毎 ヶ月毎
6.消毒薬 衛生材料
個 , 本
枚 , 本
個 , 本
ml 本
7.人工呼吸器等設定
時 分～ 時 分ま
秒 cmH2O
ml L/分 cmH2O
回/分 cmH2O
1: 秒 cmH2O ml/分
8.緊急時 対応方法
9.そ 他(（PAPを使用している場合はそ 旨記載下さい。)
機種 種類 サイズ 個数 交換頻度
応用ツ ⑬ 人工呼吸療法管理
函館 太郎
滅菌 ゼ(Yカ ト)
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
絆創膏
消毒液(気 用) 消毒液(回路用) 滅菌蒸留水 人工呼吸器
人工呼吸器回路 加湿モジュ
バクテ ア フィ タ 外気取入口フィ タ
気管カニュ 医師による交換
滅菌綿球 吸引チュ ブ
１回換気量 呼吸回数 Ｉ/＊比
呼気流量
気道内圧 使用時間
モ 呼気時間
加湿加湿器設定 気道内圧下限
酸素量 気道内圧上限 感度
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑬ 人工呼吸療法管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.造設日
4.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.経口摂取 該当するも に☑ 可
不可 6.医療器材
カニュ 名称 ( )
交換 頻度 ( 週に 回)
カニュ 数 ( 本)
カフ用注射器 ( ml 個)
7.衛生材料
本)
滅菌Ｙ ゼ ( 個)
絆 創 膏 ( ) )
消 毒 液 (薬品名: 本)
8.ト ブ 時 対処
1)カニュ 抜去時 対応方法
2)呼吸困難時 対応方法
3)緊急時 対応方法
9.そ 他
函館次郎 滅菌綿棒 (
作成者 所属
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名
記入者
応用ツ ⑭ 気管カニュ 管理
函館 太郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑭ 気管カニュヺリ管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.スト マ 種類 ⇒ 4.造設日
5.自己管理能力 該当するも に☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等 代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
6.使用装具 装具交換状況 装具購入方法(提供機関 )
装具名 ( )
装具 交換状況 ( 回/週 あるいは 日毎に交換) そ 他 使用材料
7.緊急時 対応方法
8.そ 他
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
応用ツ ⑮ 人工肛門 人工膀胱管理
函館 太郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑮ 人工肛門ヹ人工膀胱管理
はこだて医療 介護連携サマ
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.感染症 罹患について
感染症 ( )
～そ 対策
感染症 ( )
～そ 対策
感染症 ( )
～そ 対策
4.緊急時 対応方法(明らか 悪化状態が見ら 時等)
5.感染症に対して 処方状況
6.そ 他
ツ 管理者 所属 函館○○病院 氏名函館次郎 作成者 所属
応用ツ ⑯ 感染に関する管理
函館 太郎
記入者
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑯ 感染に関する管理
はこだて医療 介護連携サマ
患者氏名
歳
男 女
不明 年以上 ６
２～ 未満 週間未満
具体的には り知り い よく い情報はあまり詳しく知り く い
知り く い は決められ い
そ 他
具体的には り知り い よく い情報はあまり詳しく知り く い
知り く い は決められ い
そ 他
キヺパヺソン
自宅 療養し い 入院し い
るべく自宅 療養して ま 病院 ホスピス
必要 あれば入院し い 緩和ケア病棟
は決められ い そ 他
ホスピス緩和ケア病棟 在宅医療ヹケア
確認 確認未
治療医療機関 担当医
応用ツ ⑰ 緩和ケア情報共 シ ト(MOPN)
函館 太郎
患者 病名ヹ
症状ヹ治療方針ヹ
予後 について
説明へ 希望
病状 悪化し
時 希望 療養
場所
ツ 管理者 所属 函館○○病院
家族 希望
大切にし いこと
気 りヹ不安
氏名
作成者 所属 記入者
予後予測
Ｐ
函館次郎
情報提供
ＤＮＡ
性別
年齢
患者へ 病状
説明 受け止め
患者 希望
大切にし いこと
気 りヹ不安
家族 病名ヹ
症状ヹ治療方針ヹ
予後 について
説明へ 希望
家族へ 病状
説明 受け止め
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑰ 緩和ケア情報共 シヺト
はこだて医療 介護連携サマ
基本ツ 及び他 応用ツ に記載出来 かっ 必要 内容を情報提供します。 1.氏 名
ツ 管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎
応用ツ ⑱ 特記事項
函館 太郎
作成者 所属 記入者
はこだて医療ヹ介護連携サマヨヺ 応用ツヺラ⑱ 特記事項
